第八章 儿童牙髓病和根尖周病

　　乳牙牙髓病分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收

　　牙内吸收(internal resorption of teeth)：是指正常的牙髓组织肉芽性病，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。

　　★乳牙牙髓炎特点

　　1)早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，无疼痛史不能说明无牙髓炎的存在。

　　2)由于乳牙的解剖特点，龋源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小与牙髓感染范围不成比例。露髓处出血量较多，颜色暗红，常说明牙髓有感染;如颜色鲜红，且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症较局限。

　　3)乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。

　　4)X线片上应无病变

　　★乳牙根尖周病特点

　　1) 慢性炎症为主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松动并有叩痛。

　　2) 根尖周炎时可存在部分活髓：乳牙根管系统较恒牙复杂，牙髓感染可以很快扩散至根尖周组织，但一部分牙髓仍保持活力

　　3) 易累及根分歧区域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧处的组织。

　　4) 易引起软组织肿胀：儿童牙槽骨疏松、骨皮质薄、血运丰富，因此根尖周感染易扩散到骨膜下，导致牙龈局部肿胀或瘘管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，故脓液也易从龈沟排出。

　　5) X线片检查：可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，此为慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的影像。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。

　　6) 牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应较好。

　　★★乳牙急性根尖周炎的应急处理(考题)

　　①建立髓腔引流：开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。

　　②切开排脓：已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。

　　③抗菌药物的全身治疗：加速炎症的消退。

　　乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛;延长患牙保存时间;防止对继承恒牙产生病理性影响。

　　乳牙牙髓治疗方法——盖髓术、活髓切断术、根管治疗术、干髓术

　　直接盖髓术(direct pulp capping)：是一种用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。直接盖髓术在乳牙中的应用十分有限，一般不推荐用于乳牙。除非是机械性露髓，露髓孔直径小于1mm。

　　间接牙髓治疗(indirect pulp therapy)：是指在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。

　　活髓切断术(pulpotomy)：是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。(注意：乳牙牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术)

　　【适应证】：①乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者 ②乳牙部分冠髓牙髓炎

　　【药物】：1：5甲醛甲酚FC(放置牙髓断面上1min，与牙髓断面接触区会产生凝固性坏死，以固定表面组织)、2%-4%戊二醛(放置牙髓断面上1min)、15.5%硫酸亚铁(放置牙髓断面上10-15秒)、MTA、氢氧化钙制剂。(注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透性，禁止应用于年轻恒牙)

　　乳牙根管治疗术：是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。

　　【适应症】：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙②牙髓坏死而应保留的乳牙③根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。

　　【禁忌症】：①牙冠破坏严重，已无法再修复的乳牙②髓室底穿孔③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚④广泛性根内吸收或根外吸收超过根长的1/3⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。