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　　第5节：糖尿病低血糖症

　　糖尿病

　　一、定义

　　A细胞泌胰高糖素，B细胞泌胰岛素

　　二、临床表现

　　三多一少：多尿、多饮、多食和体重减轻。

　　三、糖尿病诊断和分型、

　　1.糖尿病诊断：测血糖。

　　(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)8小时以上没有吃饭为空腹。

　　FPG<6.0mmol/L为正常，

　　≥6.0～<7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG)，

　　空腹血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病，不绝对须加测一个OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG);

　　(2)诊断糖尿病的重要手段(最可靠的方法)是OGTT(口服葡萄糖耐量试验);2小时血浆葡萄糖(2hPG)：OGTT的葡萄糖负荷量成人为75g;儿童是1.75g;

　　2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，

　　7.8～<11.1mmol/L为IGT(糖耐量受损，病前状态)，

　　≥11.1mmol/L为糖尿病，需另一天再次证实。

　　诊断糖尿病首选用OGTT。

　　诊断糖尿病是1型、2型首选用胰岛素的释放试验。

　　病人什么也没做，首先空腹或餐后2h血糖。已经告诉了空腹血糖正常，但有糖尿病症状，首先OGTT;

　　诊断两个方法(确诊)：

　　1、OGTT2小时大于11.1，

　　2、三多一少+随机血糖或餐后大于11。

　　二、.糖尿病分型：

　　(1)1型糖尿病 是由于胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，多有消瘦，容易发生酮症酸中毒。治疗只有终身服用胰岛素。发病原因是胰岛素的绝对分泌不足。1型遗传占主导。

　　(2)2型糖尿病：好发于40岁以上的成年人，患者大部分超重或肥胖，胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。也可以发生酮症酸中毒，但比1型少。

　　2型糖尿病不是胰岛素相对不足，对胰岛素不明感，用胰岛素不能使其血糖降低，产生胰岛素抵抗;只能通过控制血糖这方面治疗。

　　(3)其他特殊类型糖尿病

　　(4)妊娠糖尿病

　　糖基化血红蛋白(HBAc)测定反映取血前8至12周的血糖情况。糖化血红蛋白大于百分之7就用胰岛素

　　四、糖尿病急性并发症

　　1.糖尿病酮症酸中毒 乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体

　　(1)诱因：1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒

　　(2)临床表现：有呼吸深大、呼气中有烂苹果味，最后就昏迷了。酮症酸中毒临表：呼吸中有烂苹果味

　　一一对应(题眼)：

　　呼吸中有烂苹果味--酮症酸中毒

　　大蒜味---有机磷中毒

　　昏迷+(尿糖尿酮体强阳性)怎么样=糖尿病酮症酸中毒

　　昏迷+(尿糖尿酮体弱阳性=高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性=酮症酸中毒

　　(3)治疗

　　1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液

　　2)小剂量胰岛素治疗方案[0.1U/(kg·h)]有简便、有效、安全等优点

　　当血糖降至14.0mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液+胰岛素

　　3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol可少量补充等渗碳酸氢钠(过快容易导致脑水肿)，但是在酸中毒被纠正后，会出现低钾血症，这个时候要注意补钾。

　　2.高渗性非酮症性糖尿病昏迷(又称糖尿病高渗状态)

　　高渗性非酮症性糖尿病昏迷多见于50～70岁的中、老年人。

　　1.临床表现

　　尿酮体呈弱阳性(特异性，题眼)。高钠反映(特异性，题眼)---高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　血钠升高，可达155mmol/L以上，称为高渗。血浆渗透压显著增高，一般在350mmol/L以上

　　尿酮体弱阳性+血钠升高=高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　进一步检查：电解质。

　　2.治疗 和酮症酸中毒的治疗

　　糖尿病昏迷2种原因和可能性：要么是酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷

　　五、糖尿病慢性并发症

　　1.大血管病变 心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因

　　2.糖尿病肾病 早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)有利于肾脏保护，减轻蛋白尿。

　　3.糖尿病性神经病变 以周围神经炎最常见;心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张;手套感袜子感;

　　4.糖尿病足 因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，称为糖尿病足

　　5.糖尿病性视网膜病变

　　Ⅰ期：微血管瘤(20个以下)，可有出血;

　　Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出;

　　Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。

　　以上3期(Ⅰ～Ⅲ期)为早期非增殖型视网膜病变。

　　Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体积血;

　　Ⅴ期;机化物增生;

　　Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。

　　以上3期(Ⅳ～Ⅵ期)为晚期增殖性视网膜病变。

　　六、综合防治原则

　　治疗措施包括控制饮食(基础)，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖药。

　　七、口服降血糖药物治疗

　　1.双胍类药物 双胍类药物的作用机制--主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，增加了对葡萄糖的利用，改善糖代谢，抑制分解尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。肥胖或超重的型糖尿病的第一线药物。

　　(考糖尿病的题只要提到身高体重，就说的是肥胖。就选双胍类)双胍类不良反应是易诱发乳酸性酸中毒

　　2.磺脲类药物(列格类) 它的作用是促进胰岛素分泌。其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛β细胞组织。如果患者的胰岛素没有一定功能了，这个药不好用了。磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物。磺脲类药物的不良反应是低血糖

　　3.α-葡萄糖苷酶抑制剂(波糖类)：延缓碳水化合物的吸收，用于降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的患者。在开始进餐时服药。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻;

　　4.噻唑烷二酮类药物 常用药物有罗格列酮、吡格列酮，主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARγ)它是胰岛素的增敏剂。使组织对胰岛素的敏感性增加，有效地改善胰岛素抵抗。适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者。不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)患者。

　　八、胰岛素治疗

　　1.适应证：

　　(1)所有1型糖尿病和妊娠糖尿病都必须用胰岛素

　　(2)2型糖尿病药物控制不住或发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症

　　(3)合并重症感染

　　(4)糖尿病需要手术的，不论术前术后都要用。

　　低血糖症

　　成年人血糖低于2.8mmol/L时，可认为是血糖过低.

　　一、病因

　　最常见病因有胰岛素瘤，为胰岛β细胞肿瘤。

　　二.临床表现

　　提到胰岛素瘤，它有个Whipple三联征。

　　清晨空腹发作、发作时血糖低于2.8mmol/L、给于葡萄糖后迅速好转。

　　三、治疗

　　手术治疗。