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消化性溃疡

　　考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。

　　一、病因和发病机制

　　1.发病机制：

　　①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);

　　②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。

　　幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;

　　NSAID也是急性胃炎的发病机制。

　　2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。

　　二、好发部位：

　　胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);

　　十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。

　　小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。

　　三、临床表现

　　1.消化性溃疡特点(3性)：慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬，冬春之交)、节律性。

　　2.DU(十二指肠溃疡)：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。

　　杜十娘饿了更迷人：DU、十二指肠溃疡、饥饿痛，治疗常用迷走神经切断术。

　　3.GU(胃溃疡)：进食-疼痛-缓解(餐后痛)。

　　4.肠预激综合征：疼痛-排便-缓解。

　　四、并发症：

　　出血、穿孔、梗阻、癌变。

　　1.出血：

　　①出血是消化性溃疡最常见的并发症;

　　上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。

　　②出血量与症状：

　　出血5~10ml：大便潜血试验阳性;

　　出血50~100ml：黑便;

　　出血200~300ml：呕吐、呕血;

　　出血超过600ml：神志不清;

　　出血超过1000ml：循环障碍(休克)。

　　记忆：

　　黑便 = 黑心，只认钱不认人， 50、100是钱

　　200 = two = 吐血

　　神志不清 = 六神无主 = 600

　　一休 = 超过1000就休克

　　2.穿孔：

　　①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;

　　十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱，所以穿孔在前壁);

　　十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)

　　②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);

　　③确诊：立位腹部平片(可见膈下有游离气体);

　　银标准：肝浊音区消失。

　　④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切;

　　穿孔时间小于8小时首选胃大切;

　　穿孔时间大于8小时首选胃修补。

　　⑤为减轻疼痛症状，手术后体位：左侧卧位。

　　3.幽门梗阻:

　　①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁;

　　查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”;

　　严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。

　　②首选检查方法：盐水负荷试验。

　　③确诊：胃镜。

　　④治疗：必须手术，绝对的手术适应症。

　　4.癌变：

　　少数GU可发生癌变;

　　DU则不会发生癌变(杜十娘(DU)是不会死的)。

　　五、几种特殊类型的消化性溃疡

　　1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。

　　2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点：易出血(60%)、抗酸药无效。

　　3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。

　　4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。

　　总结：

　　球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。

　　六、辅助检查

　　1.同慢性胃炎：

　　确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查;

　　侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验;

　　非侵入性的首选方法：C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)

　　2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。

　　3.x线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。

　　龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)

　　龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。